Schmerz erkennen und handeln – Vivantes bildet im Manchester-Triage-System aus

Seit 25 Jahren arbeitet Eva Greim als Krankenpflegerin u.a. für die Ersteinschätzung von Patienten in der Rettungsstelle des Vivantes Klinikums im Friedrichshain. Mit ihrer jahrelangen Erfahrung bildet sie heute auch Nachwuchskräfte für das sogenannte „Manchester-Triage-System“ aus. Sie erklärt, worauf es dabei ankommt.

In der Rettungsstelle wird Patienten – häufig in lebensbedrohlichen gesundheitlichen Situationen –  tags, nachts und am Wochenende geholfen. Trotzdem haben Rettungsstellen einen schlechten Ruf. Wie kommt das?

Die Arbeit der Pflegekräfte und Ärzte in der Rettungsstelle wird meistens über die Wartezeit definiert und beurteilt. In den Zeitungen wird das so vermittelt, aber auch in internen Statistiken. Im Supermarkt kommt jeder der Reihe nach an die Kasse;
das ist bei uns anders, wir behandeln nach medizinischer Dringlichkeit. Dafür hat nicht jeder Verständnis.

Hat die Wartezeit nur mit der Reihenfolge zu tun?

Nicht nur. Wer im Warteraum sitzt weiß oft nicht, was in der Zwischenzeit mit den Patienten passiert. Es gibt z.B. Zeitverluste aufgrund von Schnittstellen zu anderen Funktionseinheiten und Fachkliniken. Wenn geröntgt werden, oder ein Notfall CT gemacht werden muss. Oder Patienten aus der stationären Behandlung untersucht werden. Am Wochenende zum Beispiel. Aufwendige Laboruntersuchungen, eine Sonographie und vieles mehr können zu längeren Wartezeiten führen. Zeitverluste gibt es auch nach der Diagnostik, wenn Patienten stationär aufgenommen werden. Denn dazu muss im jeweiligen Klinikum erst ein Bett gefunden werden. Es ist also wichtig, neben dem regulären Krankenhausbetrieb auch Kapazitäten für die Rettungsstellen freizuhalten. Wir arbeiten täglich daran, die Prozesse zu optimieren, aber jeder Patient braucht eben eine mehr oder weniger lange Behandlung und Betreuung.

Wie sind die Reaktionen der Patienten?

Unterschiedlich –  es kann manchmal sehr schwierig sein, die Gründe für Wartezeiten zu vermitteln! Die Arbeit in der Rettungsstelle ist täglich eine sehr große Herausforderung. Wir geben unser bestes, sind empathisch – aber die Wertschätzung der Patienten, die mit einer hohen Erwartungshaltung kommen, ist mitunter gering. Wir werden durch Schulungen und Deeskalationsstrategien zwar vorbereitet, um professionell zu handeln und verbalen – manchmal sehr persönlichen – Angriffen zu begegnen. Aber wenn junge Kolleginnen ihre ersten Erfahrungen machen,  ist es für sie manchmal schwer, gelassen zu bleiben. Es ist mir auch schon einmal passiert, dass ich zu einem Patienten sagen musste „kommen Sie bitte wieder, wenn Sie den richtigen Ton gefunden und sich beruhigt haben“.

Je stärker die Beschwerden des Notfallpatienten sind, desto schneller wird er versorgt. Aber ist das Schmerzempfinden nicht subjektiv?

Die Selbsteinschätzung der Patienten und ihrer Schmerzen nehmen wir sehr ernst (sie sagen z.B. wie groß die Schmerzen auf einer Skala von 1-10 sind). Wir haben ein Schmerzmanagement, das uns erlaubt, Schmerzmedikamente zu verabreichen, sofern keine Allergien vorliegen. Der subjektive Schmerz ist aber nicht das einzige Kriterium.
Denn jeder Patient empfindet und zeigt es anders. In manchen Kulturen wird Schmerz stark gezeigt, in anderen versucht man ihn zu verbergen.
Deshalb werden bei der ersten Erfassung der Situation neben den Fragen an die Patienten die sogenannten „Vitalparameter“ erhoben. Wie ist der Blutdruck? Die Temperatur? Ist die Herzfrequenz normal? Schwitzt der Patient? Atmet er ruhig, oder hechelt er? Auch das Verhalten spielt eine Rolle: Kommt der Patient schon gekrümmt zur Tür herein, ist er unruhig, muss er sich erbrechen? Das sind alles Anzeichen, die uns etwas über den Schmerz der Patienten sagen!

Können auch Fehler passieren, wenn man die Patienten einschätzt?

Wir müssen ständig sehr wichtige Entscheidungen treffen. Neben den Vitalparametern sind deshalb Menschenkenntnis und Erfahrung entscheidend, um die Situation richtig zu erfassen. Wir dürfen uns nicht nur auf den Überweisungsschein eines niedergelassenen Arztes verlassen, sondern müssen unsere Einschätzung selbst vornehmen. Bei einer lebensbedrohlichen Diagnose – wie z.B. dem Verdacht auf Lungenembolie – sollte immer der gefährlichste Fall angenommen werden, bis diese Möglichkeit eindeutig ausgeschlossen ist. Manchmal kann schon ein Detail mir sagen: Da stimmt was nicht! Einmal ist ein Patient mit Rückenschmerzen unruhig hin und her gelaufen, was unüblich ist, weil sich Patienten in dieser Lage kaum bewegen. Ich zeigte meine Bedenken den Ärzten an, sodass er sofort untersucht wurde. Er hatte ein geplatztes Baucharortenaneurysma, das lebensbedrohlich ist. So konnte er noch durch eine OP gerettet werden!

In den Vivantes Rettungsstellen wird das Manchester-Triage-System angewendet. Was ist das?

Der Begriff der „Triage“ ist irreführend, da es nicht darum geht zu „sortieren“ wie bei großen Katastrophen. Es geht vielmehr darum, den Gesundheitszustand des Patienten einzuschätzen. Über ein fünfstufiges System wird die Behandlungsdringlichkeit ermittelt; und damit die Zeit bis zur Arztvorstellung. Alle Sorgen und Beschwerden des Patienten werden berücksichtigt. Das Ergebnis muss schnell vorliegen, strukturiert und genau dokumentiert werden und kann nicht „aus dem Bauch heraus“ geschehen.
Durch die Ermittlung eines symptomorientierten Diagrammes ergibt sich ein klarer, für alle geltender Standard  – statt einer Verdachtsdiagnose. Die Triage ist ein Instrument der Qualitätssicherung und des Risikomanagements.

Wie funktioniert das Farbsystem?

Je nach Schwere der Beschwerden bekommen die Patienten Farben zugeteilt. „Rot“ bedeutet, es ist ein absoluter Notfall, der sofort zum Arzt muss. Das kann z.B. bei starken Blutungen, Atemnot, Herz- oder abdominalen Schmerzen der Fall sein. Diese Beschwerden gehen mit hohem Blutdruck, Schweißausbrüchen und Schockgefahr einher. „Orange“ steht für sehr dringend (Arztvorstellung spätestens innerhalb von zehn Minuten). Weiter geht es mit den Abstufungen „gelb“, dringend (bis zu 30 Minuten), „grün“, normal (bis zu 90 Minuten) und blau (bis zu 120 Minuten).

Was ist zu tun, wenn beispielsweise 10 Patienten mit der Dringlichkeit und Farbzuordnung „rot“ in der Rettungsstelle sind?

Das wäre ein Szenario, das wohl nur im Katastrophenfall einträte – nach einem Flugzeugabsturz zum Beispiel. Der Begriff der „Triage“ kommt aus Zeiten mit vergleichbaren Situationen – als z.B. auf dem Schlachtfeld festgestellt wurde, wer noch lebt und sofort behandelt werden musste, oder nicht. In der Regel sind es maximal drei bis vier Patienten mit einer Einschätzung auf „rot“ oder „orange“ in der Stunde, mal mehr oder weniger. Diese werden alle direkt in den Schockraum gebracht. Menschen die in Lebensgefahr schweben und mit dem Rettungswagen kommen, kündigt die Feuerwehr aber auch über das Leitstellentelefon vorher an. So können wir die nötigen Vorbereitungen treffen, z.B. zusätzliche Ärzte anfordern.

Wer macht in der Rettungsstelle die Ersteinschätzung?

Die erste Einschätzung der Verletzung oder Erkrankung der Patienten wird nur von geschulten Mitarbeitern vorgenommen, die die Ausbildung für das „Manchester-Triage-System“ haben. Diese wird im Vivantes-eigenen Institut für Fort- und Weiterbildung angeboten. In der Regel sind aber alle Mitarbeiter der Rettungsstelle darin geschult – bzw. werden es, wenn sie gerade erst mit der Arbeit bei uns angefangen haben. Wenn man Teams mit langjährigen Mitarbeitern und Berufsanfängern hat, sollten die Erfahrenen die Ersteinschätzung übernehmen. Denn wie gesagt ist die Patientenbeobachtung entscheidend.

Warum bildet Vivantes auch selbst im „Manchester-Triage-System“ aus und was lernen die Teilnehmer in der Fortbildung?

In der Rettungsstelle geht es buchstäblich um Leben und Tod – da ist es besonders wichtig mit einer Sprache zu sprechen. Wir wollen, dass alle mit denselben Standards arbeiten. Sie lernen genau, wie die Ersteinschätzung funktioniert und nachvollziehbar dokumentiert wird. Neben Informationen zur Geschichte der Triage, wird in der Fortbildung auch die Bedeutung des Systems als rechtliche Absicherung aller am Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeiter erläutert. Sie lernen den Umgang mit den allgemeinen und speziellen Indikatoren, den Aufbau und die Anwendung der Diagramme und den dazugehörigen Dringlichkeitsstufen.
Wenn das alle Rettungsstellen von Vivantes machen, hat das auch Vorteile für unseren Arbeitgeber:  z.B. gibt es eine Vergleichbarkeit untereinander.

Woher kommt die Bezeichnung „Manchester Triage-System“ und wie kam Vivantes dazu?

Es handelt sich um ein standardisiertes, fünfstufiges Verfahren zur ersten Eingruppierung neu eintreffender Patienten in der Rettungsstelle. Ziel ist die schnelle Festlegung von sicheren und nachvollziehbaren Ersteinschätzungen für die routinemäßige klinische Priorisierung.
Das Manchester-Triage-System entstand zwischen 1994/95 aus der Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegekräften der Rettungsstellen von neun Krankenhäusern in Manchester. Nach ersten Einführungen verbreitete es sich auch außerhalb der britischen Insel. Jörg Krey, der Leiter des Deutschen Netzwerks Ersteinschätzung übersetzte ein daraus entstandenes Buch mit einer Arbeitsgruppe ins Deutsche. Zu dieser Arbeitsgruppe „Netzwerk Ersteinschätzung“ gehören auch Vivantes-Mitarbeiterinnen wie ich.  In Deutschland begann die Einführung in 2004 in den städtischen Kliniken in Hamburg. Mittlerweile ist das System in Krankenhäusern aller Versorgungsstufen und Trägerschaften in Deutschland aber auch international verbreitet. Ca. 20% der deutschen Rettungsstellen setzen es ein und es werden jährlich mehr.

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Foto: Copyright: Jon Boyes

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